犬猫の脱毛　診断推論
～臨床医の頭の中を覗き見！～（前編）

本稿では、一つの症状や検査所見（異常所見）を取り上げ、それを呈する症例を例示しながら、診断アプローチをどう進めていくかを解説していきたいと思います。分析型のアプローチを基本としますが、鑑別診断の順位付けや取捨選択には経験（≒直観）に基づく「思考のショートカット」が影響してきます。このやり方は、あくまでも筆者のやり方であって、絶対的な正解ではありませんし、必ずうまくいくとも限りません。その点は十分ご注意ください。ただ、単なる当てずっぽうや手当たり次第に進めるよりはずっと合理的と思いますので、参考にしていただければ幸いです。 

今回の患者さんは、犬、Mix、12歳齢、去勢雄です。1年ほど前から掻痒を伴う脱毛が認められるようになり、次第に病変が全身に拡大しました。現在では、顔面（眼の周囲や耳介）、体幹部、四肢にまばらに脱毛が認められており、一部発赤や丘疹、痂疲も認められます。近くの病院でシャンプー療法、抗菌薬の投与、抗真菌薬の投与、試験的駆虫（イベルメクチンの投与）、食事の変更（アレルギー食）などの治療を試したけれども、いずれも奏功せず悪化しているとのことで来院しました。 

脱毛と一口に言っても、こうして書き出してみると意外と鑑別診断は多く、多岐にわたることがわかります。鑑別診断リストができたら、それを診断するための検査プランを考えていくわけですが、これらをすべて同列に鑑別しようとするとなかなか大変なので、もう少し絞り込んだり、優先順位をつけたりしていきたいところです。 

この考え方は現場では結構重要だろうと私は考えています。ある症状について教科書を紐解くと、非常に多くの鑑別診断が挙げられています。しかし、それらの何割かは「その症状を起こす可能性のある疾患」であって、「その症状が主たる症状となる疾患」ではありません。飼い主さんがある症状を主訴として挙げたなら、その症状が主たる症状となる疾患を優先して鑑別したいところです。ただし、実際には飼い主さんがほかの症状を認識できていない場合もありますし、病期の違いや個体差もあるため、リストには含んでおく必要があります。ただ、優先順位は下がるのが一般的でしょう。 

今回のケースでは皮膚という目に見える病変であり、見落としなどの可能性は低いと思われますので、免疫介在性皮膚疾患と皮膚腫瘍は一旦後回しにして考えることにします。 

これでぐっと減りましたが、まだ絞り込めそうです。病歴で注意したいポイントは年齢と治療歴です。まず、発症年齢が11歳と高齢です。アトピー性皮膚炎は大部分が3歳齢までに発症するとされていますので、可能性は低そうです。食物アレルギーは年齢は必ずしも関連しませんが、11歳はさすがに遅いような気がします。また、どれだけ厳密に実施したかにもよりますが、食事の変更で反応していないことから可能性は低い印象を受けます。ノミアレルギーは、一般的には腰部や尾部に病変を形成しますので、合致しません。